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徐州三院張瑤俊等病例報告:藥物涂層球囊治療心梗有潛力

2019-8-7 作者:佚名   來源:中國循環雜志 我要評論0

冠狀動脈支架內再狹窄,是各大指南推薦應用藥物涂層球囊(DCB)的Ia類指征,不過直接用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)這種特殊的冠脈原位原發病變效果如何?

徐州市第三人民醫院張瑤俊、李謙等報告的一則病例顯示:DCM治療STEMI堪用。

患者為39歲男性,因“突發胸痛40 min”入院。

心電圖示:竇性心律,心率 62 次 /min,Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V7~9導聯ST段抬高0.2~0.4 mV。入院診斷為冠心病,急性下壁及后壁 STEMI,心功能 I 級(killip 分級)。

入院后行急診冠脈造影證實,左回旋支(LCX)中段急性完全閉塞,2.5 mm×12.0 mm 預擴球囊擴張后 LCX 血流恢復TIMI 3 級,殘余85%重度狹窄,但患者強烈拒絕放支架,遂結束手術(圖1)。



對患者強化抗栓治療兩周后,家屬要求藥物涂層球囊(DCB)治療,復查造影提示LCX原閉塞段殘余狹窄 80%,未見血栓。DCB治療見圖2.

術后6個月隨訪時,冠脈造影顯示,原閉塞段管腔狹窄程度較6月前DCB術后即刻殘余狹窄顯著減輕(QCA測量直徑狹窄率19.5%),即出現管腔正性重構現象。

光學相干性斷層成像(OCT)檢查發現,內膜表面僅有微小夾層,局部內膜下仍可見未愈小夾層,但未見血栓,大部分血管段內膜修復良好。

定量分析顯示殘余狹窄最重處最小管腔直徑 2.11 mm、最大管腔直徑 2.63 mm、最小管腔面積 4.56 mm2,結果理想(圖 3)。



討論:

據介紹,國內關于 DCB 治療冠脈原位原發病變的 STEMI報道極少見,國外小樣本的研究顯示,DCB 優于藥物洗脫支架的治療效果,并且半年的冠脈造影結果及 OCT 隨訪發現 DCB 治療組血管管腔面積增加,即出現正性重構現象。

作者指出,單純急診球囊擴張恢復前向血流將面臨罪犯血管再次急性閉塞的風險。另外,何時選擇 DCB 治療以發揮最大療效以及術后雙抗血小板時間選擇 3 個月還是 12 個月仍需進一步研究討論,OCT 的動態隨訪可能會提供最為直接的證據。

其中,DCB 處理 STEMI 病例的特殊之處在于手術時機的把握。選擇在急診球囊擴張恢復血流兩周或更長的抗栓時間后給予 DCB 治療的主要原因在于:

(1)急性期反復的球囊擴張預處理易增加慢血流、無復流的發生風險,特別是對于血栓負荷重、脂質核心大的病變。

(2) DCB 釋放的藥物可能滲入血栓內或碎裂脂質斑塊內,進入管壁的藥物量減少,直接影響 DCB 的臨床療效。



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