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NEJM:嚴重創傷預防性放置下腔靜脈濾器的意義

2019-8-7 作者:楊中華   來源:腦血管病及重癥文獻導讀 我要評論0

靜脈血栓栓塞(Venous thromboembolism,VTE)是嚴重創生后常見的并發癥。一項前瞻性監測研究納入了349例連續的嚴重損傷患者,顯示不采取預防性抗凝治療,其近端深靜脈血栓形成(deep-vein thrombosis,DVT)發生率為18%,肺栓塞發生率為11%。更為重要的是,該研究還發現高達37%的所有癥狀性肺栓塞發生在創傷后前4天以內。致死性肺栓塞比較少見(0.4-4.2%);不過,它占嚴重創傷后所有死亡的12%,并且一半的死亡被認為是可以預防的。因此,有效的血栓預防是至關重要的。

觀察性研究已經發現對于嚴重創傷的患者,預防血栓延遲超過1-3天會增加3倍 VTE 風險,還可能會增加死亡率。不過,同時發現對于創傷性腦損傷的患者來講,預防性抗凝會導致進展性血腫擴大的 OR 值超過13。最近一項隨機對照試驗評價了創傷性腦損傷后給予促紅細胞生成素的療效,他們發現創傷入院后7天內高達43%的患者未給予預防性抗凝治療。為了解決這個有挑戰性的問題,人們開發出了可回收下腔靜脈濾器,并被廣泛用于許多創傷中心所為預防肺栓塞的主要方法。這個方法受到缺乏高質量證據的數據用于指導如何使用這些設備,包括選擇合適的患者、植入的時機和移除的時機。預防性使用下腔靜脈濾網最具爭議。已經發表了大量觀察性研究,但是這些濾器的長期并發癥仍倍受關注,包括人們對大量濾器未被移除的認識。另外,對醫療資源也具有重要意義。2017年美國下腔靜脈濾器市值不到200百萬美元,全球估計為435百萬美元(2016年)。

對于預防性抗凝禁忌的患者,需要RCT 試驗高質量證據支持繼續使用下腔靜脈濾器。2019年7月來自澳大利亞的Kwok M. Ho等在 NEJM 上公布了他們的研究結果,目的在于探討對于預防性抗凝禁忌的嚴重創傷患者,創傷入院后72h 內植入可回收下腔靜脈濾器是否能夠降低肺栓塞的風險。

在這項多中心、隨機對照研究中,共納入了240例嚴重創傷患者(創傷嚴重評分>15),并且這些患者存在抗凝治療的禁忌癥。這些患者與入院72h 內隨機植入下腔靜脈濾器或不植入濾器。主要復合終點包括90天癥狀性肺栓塞或全因死亡。

這些患者的平均年齡為39歲,損傷嚴重得分平均為27分。結果發現,早期植入下腔靜脈濾器并未顯著降低90天癥狀性肺栓塞或全因死亡(vs 未植入濾器)(下腔靜脈濾器組13.9%,對照組14.4%;HR,0.99;95% CI,0.51 - 1.94;P = 0.98)。對于創傷后7天內未接受預防性抗凝治療的80例患者(下腔靜脈濾器組46例,對照組34例),下腔靜脈濾器組和對照組肺栓塞發生率分別為0%和14.7%(5例),包括1例死亡(肺栓塞相對風險,0;95% CI,0 - 0.55)。下腔靜脈濾器組6例檢測到網內血栓(entrapped thrombus)。

最終作者認為嚴重創傷后早期預防性放置下腔靜脈濾器未能顯著降低90天癥狀性肺栓塞或死亡。

原始出處:Ho KM1, Rao S1, Honeybul S1, et al. A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. N Engl J Med. 2019 Jul 25;



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